長寿医療制度について（後期高齢者医療制度）

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申請書等のダウンロード
　岐阜県後期高齢者医療広域連合の申請書・届出書などの用紙をダウンロードし、ご自宅のパソコンで印刷することができるサービスです。このサービスをご利用いただくことにより、各市町村の窓口へお越しになる前に申請書の作成などの準備ができます。


ご利用上の注意

  • このサービスは申請書等の用紙を提供するものです。申請、届出などの手続きは各窓口で行ってください。
  • 記入方法や必要書類の説明を必ずお読みください。様式が変更される場合がありますので、必要な都度、最新のものをご利用ください。


ご利用方法

  • プリンターでA4サイズの白紙に印刷してください。感熱紙や着色された紙は使わないでください。
  • 必要事項を記入し、お住まいの市町村担当窓口で申請、届出などを行ってください。（葬祭費については、亡くなられた方の住所地で申請をしてください。）


下記からダウンロードして下さい
アイコン 給付関係
bullet 高額療養費支給申請書 bullet 記入例
bullet 葬祭費支給申請書 bullet 記入例
bullet 療養費支給申請書 bullet 記入例
アイコン 第三者行為関係
bullet 被害届 bullet 記入例
bullet 念書(同意書) bullet 記入例
bullet 承諾書 bullet 記入例
bullet 誓約書 bullet 記入例
bullet 事故発生状況報告書 bullet 記入例
アイコン 資格関係
bullet 再交付申請書 bullet 記入例
アイコン 特定疾病関係
bullet 特定疾病認定申請書 bullet 記入例



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